Leishmaniose Cutânea

Leishmaniose Cutânea ou Tegumentar

O que é?

Doença infecciosa (causada por um microorganismo)

Não contagiosa (não é transmissível de pessoa para pessoa)

Quem causa ?

Diferentes espécies de protozoários do gênero Leishmania que acometem pele e mucosas.

É uma zoonose (este micro-organismo afeta naturalmente animais não humanos. O ser humano é um hospedeiro acidental)

Por isso é chamada de zoonose

Existem cerca de 30 espécies de Leishmania em todo o mundo. 21 delas são consideradas capazes de causar doenças no ser humano.

Nas Américas, há 12 tipos de Leishmania causadores de doença em humanos e 8 espécies que causam doenças apenas em animais.

No Brasil já foram identificadas 7 espécies. As 3 principais são:

Leishmania (Viannia) braziliensis:

• Ampla distribuição do Sul do Pará ao Nordeste, Centro Sul do País e algumas áreas da Amazônia
• Áreas de terra firme

Leishmania amazonensis 

• Florestas primarias e secundarias da Amazônia (estados do Amazonas, Pará, Rondônia, Tocantis e sudeste do Maranhão) Bahia , São Paulo, Minas Gerais e Goiás.
• Principalmente em áreas de igapó e de florestas tipo várzea

Leishmania (Viannia) guayanensi:

• Limitada ao Norte da Bacia Amazônica (Amapá,Roraima, Amazonas e Pará), estendendo-se pelas guianas
• Floresta de terra firme em áreas que não alagam no período de chuva.

Porque uma doença que naturalmente afeta animais começa a afetar o ser humano?

• Entrada do ser humano em área de mata virgem. Nesse caso, o ser humano se torna hospedeiro acidental.

• Degradação da natureza (desmatamento, criação de hidrelétricas, etc) obrigando o parasita a aumentar o seu raio de circulação.

• Expansão das áreas urbanas, deixando o ser humano convivendo lado a lado com áreas de mata

Entre 2001 e 2009 identificou-se 36 circuitos de produção da doença, responsáveis por 43,7% do total de casos registrados em 2009

Como se transmite?

A Leishmaniose não se transmite de pessoa para pessoa.

A transmissão ocorre através da picada de insetos transmissores infectados.

Para que ocorra a transmissão é necessária uma cadeia.

A cadeia de transmissão ocorre da seguinte forma:

Hospedeiros e reservatórios silvestres:

Os reservatórios da Leishmaniose são os animais que permitem a manutenção e circulação do parasita na natureza.

Eles não conseguem transmitir a infecção entre si, precisam ser picados para passar o parasita para diante.

Animais Domésticos

Existem muitos casos de Leishmaniose em animais domésticos como cães e gatos.

Mas não há provas de seu papel na cadeia de transmissão.

Até o momento, sabemos que este animais são apenas hospedeiros acidentais.

Vetores

Os vetores  transmissores da Leishmaniose são mosquitos flebotomíneos conhecidos como mosquito-palha, tatuquira, birigui, entre outros

Como é a lesão?

Estágio inicial

Lesão inicial da LT (Fonte: Manual LT – MS – 2017 – Pág 43)

• Placa infiltrativa sem úlceras

Lesão típica

• Lesão avermelhada
• Ulcera com fundo granuloso
• Bordas elevadas e avermelhadas

Evolução da lesão

• A lesão pode ir aumentando o fundo ulcerado com bordas mais elevadas e mais finas que no estagio do inicio da úlcera
• As lesões podem ir aumentando em quantidade
• As ulceradas podem ir aumentando em extensão (para os lados) ou em profundidade (para dentro)

Como a doença pode se apresentar ?

• A lesão costuma aparecer entre 2 semanas a 2 meses após o contato com o parasita
• A lesão inicial é uma mácula que perdura por 1 a 2 dias após a picada infectante.
• A mácula evolui para uma pápula que aumenta progressivamente produzindo uma úlcera
• Linfadenopatia próxima à lesão pode surgir antes, durante ou após o aparecimento da lesão.
• A úlcera é indolor e costuma aparecer em áreas de pele exposta.

Infecção inaparente

Exames específicos mostrando contato com a Leishmania sem nenhuma lesão cutânea aparente ativa ou antiga

Forma Cutânea localizada

• Uma única lesão em pele ou mais de uma.
• Mais de uma lesão de pele, localizada na mesma área do corpo
• Podem ocorrer na região da picada ou nos pontos da picadas infectantes
• Geralmente ulcerosas
• Demonstram tendência à cura espontânea
• Apresenta boa resposta ao tratamento
• Pode-se acompanhar de linfadenopatia regional, linfangite ascendente ou ulceração de nódulos

Forma Cutânea disseminada

• Várias lesões de pele localizadas em várias partes do corpo
• O parasita se dissemina pelo sangue ou por via linfática
• Lesões numerosas e distantes dos locais das picadas
• Distribui-se por diversas áreas do corpo
• Em geral são pequenas e ulceradas mas podem ser de tamanhos diferentes
• Costumam responder bem ao tratamento

Foma cutânea difusa

• L. amozonensis
• Manifestação anérgica, rara e grave.
• Inicio insidioso, com lesão única não responsiva ao tratamento
• Formação de placas infiltradas e múltiplas nodulações não-ulceradas que recobrem grande extensão cutânea – polimorfismo lesional.
• Tratamento difícil e ineficaz

Forma recidiva cutis

• Evolui com cicatrização no centro da lesão de forma espontânea ou após tratamento mas mantém atividade nas bordas
• Os parasitos são dificilmente encontrados.

Forma Mucosa primária

• Lesão causada pela picada do vetor diretamente na mucosa – labial ou genital

Forma Mucosa contigua

• Envolvimento da mucosa em decorrência da expansão de uma lesão cutânea pré-existente

Forma Mucosa concomitante

• Aparecimento de lesão mucosa simultânea à lesão de pele

Forma Mucosa indeterminada

• Acometimento mucoso sem identificação da porta de entrada. Provavelmente sem manifestação clínica cutânea prévia

Forma Mucosa tardia

• Aparecimento de lesão mucosa anos após o surgimento da lesão cutânea

Como se confirma o diagnóstico?

Exames parasitológicos:

• Demonstração direta do parasito: (Imprint)

Neste teste, retira-se uma parte da lesão e o parasito é encontrado diretamente na lesão da pele.

Este teste é o mais rápido, barato e fácil de ser realizado

Quanto maior o tempo da lesão, menor a chance de positividade

• Isolamento em cultivo de aspirado de lesão (NNN e LIT à cresce após 5 dias)

É um método de confirmação da presença do agente etiológico que permite a posterior identificação da espécie de Leishmania envolvida

Os fragmentos cutâneos ou de mucosa obtidos por biópsia da borda da úlcera são cultivados em meio próprio

Exames imunológicos:

• Teste intradérmico – Intradermoreação de Montenegro ou da Leishmania (IDRM)

Pode apresentar falso negativo (dar negativo mesmo em quem tem a doença) até 4 a 6 semanas do início da lesão.

Depois desse tempo, este teste se positiva em 90% dos pacientes (ou seja, este teste com resultado negativo não exclui o diagnóstico)

O teste pode permanecer positivo mesmo após a cura, pois indica contato prévio e não necessariamente doença ativa

Testes sorológicos:

• Imunofluorescencia Indireta – IFI (limitado valor diagnóstico – vários falsos positivos)

Testes moleculares:

• Reação em cadeia de polimerase de amostra de tecido – PCR (grande sensibilidade e especificidade)

É um método bastante eficaz e pode ser realizado nos mais diferentes tipos de materiais.

 Testes histopatológicos:

A Leishmaniose cutânea causa dermatite do tipo granulomatosa difusa ulcerada.

Muitas vezes podem ser confundidos com as lesões causadas pela Tuberculose.

Pode haver algumas lesões microscópicas típicas, mas a visualização do parasito ao microscópio dá um resultado confirmatório.

Diagnóstico diferencial:

As lesões causadas pela Leishmaniose cutânea são úlcerovegetantes.

Mas este tipo de lesão não é específica dessa doença.

Existem várias outras condições que podem se manifestar de forma muito parecida

O tratamento muda de acordo à causa.

Por isso, a confirmação diagnóstica deve ser feita antes do inicio do tratamento.

Veja alguns exemplos de doenças que podem se apresentar de forma similar à Leishmaniose cutânea:

Tuberculose cutânea

• Infecção pelo Micobacterium tuberculosis (o mesmo que causa doença no pulmão)
• Ocorrem geralmente em pessoas que já tiveram contato prévio com o bacilo, mesmo que nunca tenham desenvolvido doença
• Outras vezes, a lesão em pele pode ser secundária a uma lesão iniciada em gânglios, ossos, ou outros locais.
• Tratamento é realizado com os mesmos remédios das outras formas de Tuberculose.

Paracococcidioidomicose

• Infecção pela inalação dos esporos que se encontram na terra.
• Sistema imunitário destroi o invasor formando granulomas que limitam a disseminação de leveduras
• Tratamento com Itraconazol e Cetoconazol

Esporotricose

• Infecção causada pelo fungo sporothrix
• Relacionada a atividades que envolvem revolver o solo ou ferimentos com material contaminado
• Restrita à pele ou com acometimento linfático (nódulo – úlcera – cordão endurecido – aspecto em rosário)
• Lesões nodulares, ulceradas ou verrucosas.
• Tratamento: Anfotericina B

Cromomicose

• Micose subcutânea de curso crônico, evolução lenta, causada por fungos demáceos
• Infecção por penetração de espinhos ou farpas de madeira (fungo vive em matéria orgânica)
• Caracteriza-se por nódulos ou verrugas, ulceradas ou não, espessamento e escurecimento da derme e epiderme
• Tratamento com Itraconazol / crioterapia

Ectima

• Infecção bacteriana mais profunda que o Impetigo, causada pelo Streptococus do grupo A ou Stáfilo aureus.
• Transmissão pessoa a pessoa
• Lesão inicial vesicular ou vesículo-pustulosa à ulcera superficial à crosta
• Tratamento com remoção das crostas e curativo com permanganato de K

Lobomicose

(* Doença de Jorge Lobo ou Blastomicose Queilodeana)

• Fungo loboa loboi
• Florestas quentes com muita chuva (bacia amazônica)
• Inoculação traumática do fundo por via transepidérmica
• Lesão em áreas cutâneas expostas.
• Nódulos semelhantes a queloides assimetricamente distribuídos, unilaterais, com tendência a coalescer
• Assintomáticos, sem tendência à cura espontânea
• Outras formas dessa infecção: verruciforme, gomosa, ulcerada

Leishmaniose tem cura?

Tem cura sim.

Existem várias opções de tratamentos:

• Glucantime
• Anfotericina B desoxicolato
• Anfotericina B lipossomal
• Petidina

O esquema, dose e tempo de tratamento é realizado de acordo com a avaliação dos seguintes fatores:

• Tipo de apresentação
• Idade do paciente
• Doenças associadas

Critérios de cura

Forma cutânea – cicatrização das lesões até 3 meses após final do tratamento

Forma mucosa – regressão da lesão e confirmação de cura até 6 meses após o final do tratamento

Acompanhamento médico

• Do primeiro ao terceiro mês após o tratamento – Retorno mensal durante 3 meses consecutivos após o término do tratamento
• Depois, de 2 em 2 meses até completar 1 ano

Fonte:

• Leishmaniose Tegumentar – MS – 2017